Registro al Club Peruano del Vitiligo

E-mail Imprimir PDF

En el siguiente formulario entrarás en nuestra base de datos, y
MUY PRONTO, te estaremos comunicando para poder compartir:

CHARLAS MENSUALES EDUCATIVAS E INFORMATIVAS GRATIS

Correo electrónicos informativos nacionales y del extranjero
Descuentos en tratamientos, Regalos,
Intercambio de experiencias con otros pacientes,
Orientación psicológica.

FORMULARIO DE INSCRIPCION AL CLUB PERUANO DE VITILIGO PSORIASIS

Nombres y Apellidos:

Edad:
Ciudad de Residencia:
Teléfono de contacto:
Correo electronico:
Página web:

Que problema tiene en la piel?

 Vitiligo  
Psoriasis

Tratamientos realizados:

1.-
2.-

Tuviera Ud, para mejorar las actividades del
CLUB PERUANO DE VITILIGO Y PSORIASIS
(TU OPINION ES MUY IMPORTANTE)